Wskazania do cesarskiego cięcia – kiedy poród naturalny nie jest możliwy?

Położnicze wskazania do cesarskiego cięcia

Zaburzenia położnicze stanowią główną, najczęstszą grupę wskazań do wykonania planowanego cesarskiego cięcia. Zaliczamy do nich przede wszystkim:

• Nieprawidłowe ułożenie płodu – położenie poprzeczne lub położenie miednicowe (z wyjątkami, np. w ciąży bliźniaczej przy położeniu miednicowym drugiego płodu zwykle przeprowadza się poród siłami natury),
• Ograniczenie wzrastania wewnątrzmacicznego płodu w sytuacji występowania niewydolności łożyska, lub niedostatecznego dopływu krwi do miejsca łożyskowego ( przy nadciśnieniu, trombofilii u mamy)
• Wysoką szacowaną wagę dziecka – od 4500 g (lub od 4250 g przy towarzyszącej cukrzycy u mamy i od 4000 g jeśli wcześniej wykonywane było już u kobiety cesarskie cięcie); w przypadku, gdy przy poprzednim porodzie u dziecka pacjentki wystąpiła dystocja barkowa( niewspółmierność barkowa – zahamowanie postępu porodu po urodzeniu główki), przeprowadza się cesarskie cięcie, jeśli szacowana masa ciała płodu jest porównywalna lub wyższa,
• Ciążę wielopłodową – z liczbą płodów większą niż dwa, a w niektórych przypadkach również ciążę bliźniaczą (np. przy ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jednoowodniowej lub przy położeniu niegłówkowym pierwszego płodu),
• Wady rozwojowe u dziecka, jeśli ich charakter może utrudniać poród siłami natury (np. występowanie zaawansowanego wodogłowia u płodu) lub poród naturalny może zmniejszać szanse na skuteczne leczenie pourodzeniowe,
• Przeprowadzenie wcześniej w czasie ciąży operacji wymagających otwarcia mięśnia macicy,
• Problemy z łożyskiem - łożysko przodujące, przedwczesne oddzielenie łożyska, podejrzenie nieprawidłowej implementacji łożyska (łożysko wrośnięte lub łożysko przerośnięte),
• Nagłe zatrzymanie krążenia u matki,
• Rzucawkę (o ile nie jest możliwe szybkie zakończenie porodu siłami natury),
• Zespół HELLP.

Warto wspomnieć również o śródporodowych wskazaniach do cesarskiego cięcia, czyli pojawiających już po rozpoczęciu porodu siłami natury. Należą do nich:

• Zatrzymanie postępu porodu naturalnego,
• Stwierdzenie wypadnięcia pępowiny lub oddzielenia łożyska,
• Podejrzenie pęknięcia macicy,
• Utrzymujący się nieprawidłowy zapis KTG przy braku szansy na szybkie zakończenie porodu siłami natury.

Złożonym tematem jest potrzeba przeprowadzenia porodu zabiegowego u kobiet, które przy poprzednich ciążach miały wykonywane cesarskie cięcie. Uważa się, że próby porodu siłami natury u tych pacjentek są zakończone sukcesem w 60-80% przypadków. Udany poród naturalny jest to sytuacja wiążąca się z najmniejszym ryzykiem wystąpienia powikłań okołoporodowych w tej grupie ciężarnych.

W przypadku, gdy próba porodu drogami natury kończy się niepowodzeniem, a przez to i tak konieczne jest wykonanie cesarskiego cięcia, znacząco wzrasta ryzyko komplikacji w porównaniu do przeprowadzenia planowanego porodu zabiegowego. Podjęcie decyzji o kwalifikacji pacjentki do drugiego czy kolejnego cesarskiego cięcia jest więc poprzedzone indywidualną analizą czynników ryzyka niepowodzenia porodu siłami natury. Bierze się również pod uwagę prawdopodobieństwa rozejścia się blizny.

Pozapołożnicze wskazania do cesarskiego cięcia

Pozapołożnicze wskazania do cesarskiego cięcia najczęściej dotyczą ostrych lub przewlekłych stanów chorobowych u kobiety. W przypadku występowania niezwiązanych z ciążą zaburzeń w stanie zdrowia mamy, sytuację najczęściej ocenia interdyscyplinarny zespół specjalistów, który po dokładniej analizie stwierdza, czy wykonanie porodu zabiegowego jest potrzebne dla zapewnienia większego poziomu bezpieczeństwa kobiety i dziecka.

Kardiologiczne wskazania do cesarskiego cięcia

Uważa się, że poród przez cesarskie cięcie w wielu przypadkach wiąże się z większym obciążeniem dla układu sercowo-naczyniowego niż urodzenie dziecka siłami natury (przy którym u pacjentek można ograniczyć dodatkowo narażenie organizmu na stres przez zastosowanie znieczulenia). Istnieją jednak sytuacje, w których bezwzględnie zaleca się wykonanie cesarskiego cięcia. Do tych wskazań należą:

• Zespół Marfana z poszerzeniem aorty powyżej 45 mm u kobiety ciężarnej,
• Zaawansowana niewydolność krążenia.

Pulmonologiczne wskazania do cesarskiego cięcia

Wskazaniem do cesarskiego cięcia może być również niewydolność oddechowa występująca w czasie ciąży lub porodu. Konieczność przeprowadzenia porodu metodą zabiegową określa się m.in. na podstawie występowania hiperwentylacji, wzrostu stężenia dwutlenku węgla we krwi, spadku utlenowania krwi oraz zaburzeń pH.

Okulistyczne wskazania do cesarskiego cięcia

Możemy wymienić wiele wskazań okulistycznych do wykonania cesarskiego cięcia:

• Retinopatię cukrzycową proliferacyjną,
• Krótkowzroczność z neowaskularyzacją podsiatkówkową, czyli pojawienie się pod siatkówką nowych naczyń krwionośnych (w innych przypadkach krótkowzroczność nie stanowi typowo wskazania do cesarskiego cięcia, niezależnie od wielkości wady wzroku),
• Zaawansowaną jaskrę,
• Zaawansowany lub ostry stożek rogówki,
• Stany pooperacyjne gałki ocznej,
• Nagłe stany okulistyczne,
• Ślepotę korowa oraz surowicze odwarstwienie siatkówki w przebiegu stanów rzucawkowych.

Ortopedyczne wskazania do cesarskiego cięcia

Do ortopedycznych wskazań do cesarskiego cięcia zalicza się przede wszystkim zaburzenia związane z miednicą mniejszą, które uniemożliwiałyby właściwy przebieg porodu siłami natury. Przykład może stanowić zmniejszenie wymiarów miednicy kostnej po operacji przeprowadzonej po urazie – zwężenie miednicy, zniekształcenie kanału rodnego po złamaniu miednicy, zrost po nieprawidłowym ustawieniu odłamów, a także wady anatomiczne. Wskazaniem do cięcia cesarskiego mogą być także urazy kręgosłupa.

Neurologiczne wskazania do cesarskiego cięcia

Wśród neurologicznych wskazań do przeprowadzenia porodu operacyjnego wymienia się przede wszystkim występowanie tętniaka mózgu. Taki sposób rozwiązania ciąży jest potrzebny również u większości kobiet z pierwotnymi guzami mózgu. Cesarskie cięcie wykonuje się ponadto u niektórych pacjentek z padaczką. Wskazaniem w tym przypadku są nawracające i przedłużające się napady drgawek występujące w czasie ciąży.

Psychiatryczne wskazania do cesarskiego cięcia

Ciężkie zaburzenia psychiczne (w tym m.in. zaburzenia psychotyczne i zaburzenia afektywne), powodujące zmianę zachowania w okresie ciąży, stanowią kolejną grupę wskazań do przeprowadzenia cesarskiego cięcia. Dotyczy to przypadków, gdy występowanie choroby psychicznej może uniemożliwiać współpracę personelu medycznego z pacjentką podczas porodu i w związku z tym zwiększać ryzyko rozwoju powikłań.

Do wskazań do zakończenia ciąży metodą cesarskiego cięcia zalicza się również tokofobię, czyli silny lęk przed porodem. Ciężarna pacjentka, która go zgłasza, powinna zostać skierowana na konsultacje psychologiczną. Jednak gdy po spotkaniach ze specjalistą pacjentka nadal nie chce rodzić siłami natury, bierze się pod uwagę zakończenie ciąży z wykorzystaniem metody cesarskiego cięcia.

Wskazania onkologiczne do cesarskiego cięcia

W przypadku występowania nowotworu u kobiety ciężarnej, decyzja o potrzebie wykonania porodu operacyjnego jest podejmowana indywidualnie w zależności m.in. od stopnia zaawansowania choroby i stanu zdrowia pacjentki.

Wskazania zakaźne do cesarskiego cięcia

Wskazaniem do cesarskiego cięcia są również choroby zakaźne u matki, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem transmisji wertykalnej na dziecko podczas porodu siłami natury. Do przykładów można zaliczyć rozpoznanie po 28. tygodniu ciąży pierwotnego zakażenia wirusem opryszczki typu 2 oraz wysoką wiremię u kobiet zakażonych wirusem HIV.

Źródła:

1. Wielgoś M., Bomba-Opoń D., Bręborowicz G. H. i wsp. (2018) Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 3(4): 159-174, dostęp: https://www.ptgin.pl/artykul/rekomendacje-polskiego-towarzystwa-ginekologow-i-poloznikow-dotyczace-ciecia-cesarskiego.
2. Sandall J., Tribe R. M., Avery L. i wsp. (2018) Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children, 392(10155): P1349-1357, dostęp: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31930-5/abstract.