Rwa kulszowa w ciąży – jak radzić sobie z bólem? Porady dla ciężarnych

Czym właściwie jest rwa kulszowa?

Jak to zostało wspomniane, rwa kulszowa w ciąży (i nie tylko) nie jest chorobą. Jest to zespół specyficznych objawów, które wynikają z drażnienia lub ucisku tzw. nerwu kulszowego. Nerw kulszowy tworzą to gałęzie nerwów rdzeniowych L4-S1.

Co istotne, nerw kulszowy jest największym nerwem obwodowym człowieka, a ze względu na to, jak przebiegają jego główny pień i gałęzie, ryzyko uciśnięcia występuje w wielu miejscach. ^[6] Gdy do niego dojdzie, skutkiem jest specyficzny ból, często pojawiający się nagle. Jest to ból o charakterze korzeniowym, czyli ból neuropatyczny. Występuje w bardzo określonych miejscach, które odpowiadają lokalizacji danego nerwu, a ten zaopatruje ruchowo i czuciowo całe podudzie (z wyjątkiem zaopatrzenia czuciowego skóry przyśrodkowej części goleni) oraz stopę (z wyjątkiem zaopatrzenia czuciowego wewnętrznego brzegu).

Rwa kulszowa w ciąży – przyczyny

Przyczyn rwy kulszowej (inaczej nazywanej też korzonkami, zapaleniem korzonków lub ischialgią, co pochodzi od łacińskiej nazwy ischias), może być bardzo wiele. Wśród najczęstszych wymienia się:

• dyskopatię (co wiąże się z uciskiem korzeni nerwowych przez fragment krążka międzykręgowego, który wystaje poza obszar kręgu);
• miejscowe stany zapalne;
• osteoporozę lub choroby reumatyczne;
• zerwania i/lub naderwania więzadeł;
• uszkodzenia układu nerwowego;
• otyłość;
• cukrzycę;
• choroby zakaźne;
• choroby nowotworowe.^[2,9]

Co ważne, w przypadku rwy kulszowej w ciąży, jeśli dana kobieta nie miała problemów z plecami czy epizodów korzonków przez zajściem w ciążę (których ryzyko nawrotu u ciężarnych jest zwiększone)^[5], jest duża szansa, że nie jest to „typowa” ischialgia. Raczej nie wynika bowiem z wymienionych wyżej czynników, a ze specyficznych kwestii związanych z samą ciążą (choć nie jest to regułą!).

• Specyfika powstawania rwy kulszowej w ciąży

Problemy z dolegliwościami bólowymi pleców, w tym także rwa kulszowa w ciąży, mogą wynikać ze zmienionej postawy ciała kobiety. Jest ona skutkiem rosnącego płodu. U kobiet niebędących w ciąży, macica jest przecież narządem miednicy, lecz w momencie, gdy na skutek ciąży, ulegnie powiększeniu zaczyna przesuwać się w kierunku jamy brzusznej. Tym samym przesuwa również środek ciężkości ciała. W celu zrównoważenia ciężaru pojawiającego się z przodu, z tyłu powiększa się lordoza lędźwiowa (przesadna krzywizna dolnej części kręgosłupa).^[4]

Warto w tym kontekście zwrócić uwagę także na mięśnie brzucha, które są istotne dla utrzymania prawidłowej postawy. W czasie ciąży ulegają one znacznemu rozciągnięciu, przez co tracą możliwość spełniania swoich podstawowych funkcji. Efektem jest przejęcie nadmiernej ilości ciężaru przez dolną część pleców. Co więcej, zmiana postawy wiąże się także z przesunięciem środka ciężkości – ciężarna po prostu musi przybrać nieco inną postawę, by móc utrzymać stabilność. Niestety, może się to wiązać z przeciążeniami tkanek i nadmiernym napięciem mięśni. Dotyczy to m.in. mięśnia gruszkowatego, który ulokowany jest pod mięśniami pośladkowymi. Gdy w wyniku zmiany środka ciężkości, staje się u ciężarnej zbyt napięty, może regularnie uciskać nerw kulszowy, powodując tym samym objawy rwy kulszowej.^[4]

Kolejną kwestią jest zwiększony poziom relaksyny oraz hormonów steroidowych w ciąży – przykładowo, jeśli chodzi o pierwszy z wymienionych tu hormonów, u ciężarnych występuje w ilości około 10 razy większej niż normalnie. Jest to o tyle istotne, że relaksyna wpływa na zwiększenie elastyczności tkanki łącznej, tym samym zmiękczając i rozluźniając np. więzadła. Co więcej, powoduje także rozluźnienie w zakresie tkanek chrzęstnych i kostnych, jak również ich rozpulchnienie. Wszystko to skutkuje zwiększeniem ruchomości stawów miednicy, krzyżowo-biodrowych czy międzykręgowych, co jest koniecznym przygotowaniem organizmu do porodu – dzięki temu dziecko może przejść przez kanał rodny. Niestety, często „efektem ubocznym” tego procesu jest ból, np. ten odczuwany w okolicy krocza, jak i właśnie objawy rwy kulszowej w ciąży.^[4,7]

Rwa kulszowa w ciąży – objawy

Niestety, rwa kulszowa w ciąży i objawy z nią związane bardzo często są niezwykle nieprzyjemne. Kluczowym symptomem jest bowiem wspomniany już ból, który w wielu przypadkach jest ostry, wręcz przeszywający. Ma swój początek w dolnej części pleców – ból przechodzi przez tylno-boczną część uda i łydki oraz może sięgać do bocznej części stopy.^[1] Tego typu promieniowanie często opisywane jest jako uczucie podobne do „przechodzenia prądu”, pieczenie, palenie czy drętwienie. Jeśli problem jest bardzo nasilony, może dochodzić także do osłabienia mięśni danej nogi, zmniejszenia jej ruchomości czy zaburzeń czucia, w tym także odczuwania temperatury.^[9] Co jeszcze może wiązać się z rwą kulszową?

• Objaw Lasegue'a – niemożność podniesienia nogi podczas leżenia, a czasami także bioder i reszty ciała, co może znacznie utrudniać wstawanie. Tego typu podnoszenie wiąże się z dużym bólem;
• Ból może narastać lub występować nagle i od razu z dużym nasileniem – może promieniować do jednej lub dwóch nóg.
• Co ciekawe, często ból w obrębie kończyn dolnych jest silniejszy niż ten, który pojawia się w obszarze kręgosłupa.^[9]
• Ból może nasilać się podczas kaszlu, kichania czy intensywnego śmiechu.
• Nasilenie symptomów w zakresie zarówno intensywności bólu, jak i zakresu, jaki obejmuje, zależy od wielkości podrażnionej powierzchni korzeni rdzeniowych.

Terapia rwy kulszowej – do kogo się zgłosić?

Wszelkie dolegliwości bólowe w okolicy pleców, początkowo należy skonsultować z lekarzem ginekologiem. Ważne jest bowiem sprawdzenie, czy nie wynikają one z problemów bezpośrednio związanych z fizjologią ciąży. Jeśli jednak lekarz potwierdzi, że ciąża przebiega prawidłowo, należy udać się do fizjoterapeuty (najlepiej uroginekologicznego lub takiego, który zajmuje się głównie pracą z kobietami w ciąży) lub osteopaty, czyli specjalisty od terapii manualnej.

Specjalista zajmujący się układem ruchu będzie musiał początkowo dokonać diagnozy różnicowej, by móc wykluczyć inne ewentualne przyczyny bólu w opisywanych tu okolicach. Owszem, symptomy rwy kulszowej w ciąży – zwłaszcza mowa o bólu promieniującym do pośladka i w dół kończyny dolnej – wydają się być dość charakterystyczne, lecz w rzeczywistości mogą okazać się także innymi dysfunkcjami. Terapeuta powinien sprawdzić, czy nie jest to np. rozejście spojenia łonowego czy chociażby zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego.

Jak leczyć rwę kulszową?

Jeśli diagnoza rwy kulszowej zostanie potwierdzona, można przejść do planowania leczenia. Niestety, nie zawsze jest ono proste. Początkowo zwykle zaczyna się jednak od terapii zachowawczej.Ciąża jest jednak na tyle specyficznym stanem, że nie wszystkie z nich można wykorzystać lub w ogóle jest taka zasadność. U kobiet oczekujących potomstwa, przykładowo nie można stosować pól magnetycznych, elektroterapii, ultradźwięków oraz peloidoterapii.[3] Jakie zatem sposoby będą odpowiednie i bezpieczne, gdy chce się złagodzić ból rwy kulszowej w ciąży?

• Prądy TENS – przezskórna elektryczna stymulacja nerwów. Odpowiednio zastosowana jest bezpieczna dla ciężarnych. Ważne jest, aby elektrody umieścić w odpowiednich miejscach (nie w okolicy miednicy i odcinka krzyżowo-lędźwiowego). Badania wskazują, że może naprawdę skutecznie łagodzić ból oraz poprawiać generalną jakość funkcjonowania.^[11] Co ciekawe, w niektórych miejscach prądy TENS stosuje się nawet do łagodzenia bólów porodowych!
• Kinesiotaping – czyli tzw. taśmy kinezjologiczne. Odpowiednio założone są jak najbardziej bezpieczne dla ciężarnych. Pomagają m.in. zmniejszyć napięcie mięśni w odcinku LS, wspierają stabilizację więzadeł oraz napięcie mięśni brzucha.^[11,12]
• Terapia manualna – różne rodzaje, dostosowane do kobiet w ciąży. ^[7]
• Akupunktura – ją także uznaje się za bezpieczną dla ciężarnych, jednak terapeuta powinien wiedzieć, których punktów musi unikać. Stąd też powinno się wybierać doświadczonych i odpowiednio wyszkolonych akupunkturzystów, którzy pracują w profesjonalnie przygotowanych gabinetach.^[11]
• Preparaty farmakologiczne – należy pamiętać, że nie wszystkie środki przeciwbólowe można stosować w ciąży. Jako bezpieczny uznaje się paracetamol, lecz np. kwas acetylosalicylowy, potocznie określany jako aspiryna, nie powinien być stosowany na żadnym jej etapie. Stąd też zastosowanie jakichkolwiek preparatów łagodzących ból, w tym także maści czy żelów, najlepiej skonsultować z lekarzem^.[10]
• Inne – np. odpowiednie ćwiczenia w tym ćwiczenia oddechowe.

Jakie ćwiczenia mogą złagodzić rwę kulszową w ciąży?

Cóż, z ćwiczeniami sprawa nie jest wcale prosta. Ciąża jest o tyle specyficznym czasem, że w tym przypadku także pojawiają się pewne ograniczenia (ze względu na bezpieczeństwo zarówno przyszłej mamy, jak i płodu). Nie zmienia to jednak faktu, że odpowiednio podejmowana aktywność może być istotnym czynnikiem łagodzącym rwę kulszową w ciąży. Kluczowe jest w tym kontekście indywidualne dobranie ćwiczeń do kobiety. Pomocne mogą być np. joga, pływanie lub aerobik w wodzie, spacery czy rozciąganie. Najlepiej każdą z tych aktywności skonsultować z lekarzem, a nad terapią powinien czuwać również fizjoterapeuta doświadczony w pracy z kobietami w ciąży.

Co ważne, szczególnie istotne w kontekście rwy kulszowej będzie wspomniane rozciąganie mięśni, zwłaszcza pośladków i tylnej strony ud. Przykładowo wielu paniom zaleca się ułożenie na plecach, ugięcie i uniesienie jednej kończyny, chwycenie jej pod kolanem, a następnie na owe kolano ułożenie przeciwnej nogi. Należy tak potrzymać kilkanaście sekund i zmienić stronę, przeprowadzając serię kilku takich rund.

Łagodzenie bólu – domowe sposoby na rwę kulszową w ciąży

Niestety, zdarza się, że na wizytę u specjalisty trzeba czekać, a ból nie robi sobie przerwy. W takim przypadku warto łagodzić go domowymi sposobami na rwę kulszową w ciąży, które mogą istotnie osłabić intensywność nieprzyjemnych dolegliwości. Co może w tym zakresie pomóc?

• Oszczędny tryb życia – dużo odpoczynku i relaksu.
• Ciepła kąpiel (lecz nie gorąca!) – świetnie rozluźnia mięśnie.^[4]
• Okłady w bolących obszarach – pomóc mogą zarówno te zimne, jak i ciepłe. Dobrze nadaje się do tego m.in. termofor z pestek wiśni.
• Unikanie przeciążeń i podnoszenia ciężkich rzeczy.
• Częste spacery w wolnym tempie.
• Odpowiednie ułożenie do snu – najlepiej na lewym boku, ponieważ leżenie na prawym może prowadzić do ucisku na żyłę główną (choć jeśli rwa kulszowa dotyczy właśnie tej strony, warto ją oszczędzić i przerzucić się na drugą). Wskazane jest też ułożenie poduszek pomiędzy kolanami i podtrzymujących brzuch, co pomoże zachować odpowiednią pozycję kręgosłupa.^[4]

Jak zapobiegać bólowi pleców w ciąży?

Co jednak najważniejsze, w tym przypadku także warto kierować się założeniem, że „lepiej zapobiegać, niż leczyć”. Owszem, w niektórych przypadkach całkowicie nie uda się uniknąć bólów dolnej części kręgosłupa, ale na pewno można zmniejszyć prawdopodobieństwo ich wystąpienia lub intensywność. Wśród pomocnych wskazówek, m.in. można wymienić:

• noszenie odpowiedniego obuwia – rezygnacja z butów na obcasie;
• dobra pozycja do snu – podobnie jak w opisanych wyżej przypadku: ze wsparciem poduszek;
• dobrze dobrany materac – wpływ na prawidłową higienę snu oraz stan kręgosłupa ma także materac, na którym śpi przyszła mama. Nie może być zbyt miękki, ponieważ kręgosłup nie będzie układał się wtedy w prawidłowy sposób. Materac warto wybierać przy wsparciu specjalisty (co dotyczy nie tylko okresu ciąży);
• unikanie przebywania zbyt długo w tej samej pozycji – zwłaszcza w pozycji siedzącej. Jeśli przyszła mama pracuje za biurkiem, warto pamiętać o częstym wstawaniu, krótkim nawet spacerze czy chociażby ćwiczeniach rozciągających w trakcie samego siedzenia

Dlaczego warto zadziałać prewencyjnie, a jeśli już rwa kulszowa w ciąży wystąpi – odpowiednio zająć się problemem? Po pierwsze, jest to po prostu nieprzyjemne i ból może istotnie wpływać na komfort codziennego funkcjonowania, w tym także stan psychiczny.

Po drugie, długo trwający ucisk na nerw kulszowy może skutkować zaburzeniami w zakresie przewodnictwa nerwowego lub znacznie osłabić mięśnie w danej nodze. Mogą wystąpić również takie powikłania, jak np. trwałe uszkodzenie nerwu kulszowego, wywołujące zmiany strukturalne i/lub funkcjonalne.

Po trzecie, rwa kulszowa może wpłynąć na poród. W niektórych przypadkach może być wskazaniem do cięcia cesarskiego lub wykluczyć niektóre pozycje porodowe. Co ważne, w przypadku występowania rwy kulszowej w ciąży, poleca się poród w wodzie – bo jeśli ból można złagodzić, warto z takich sposobów skorzystać!

Źródła:

1. Wójcik, G., Piskorz, J., Niecharakterystyczny ból imitujący lewostronną rwę kulszową – opis przypadku, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2015, Tom 21, Nr 3, 240–243
2. Pasek, J. i in., Zastosowanie pola magnetycznego oraz promieniowania optycznego w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa, w szczególności rwy kulszowej, Aktualn Neurol 2012, 12 (1), p. 65-68
3. Górska, S., Pijanowska, M., Zastosowanie borowiny w rehabilitacji i odnowie biologicznej, Gerontologia Współczesna 4/2014, vol. 2, 176-179
4. Richens, Y., Smith, K., Leddington Wright S., Lower back pain during pregnancy: advice and exercises for women, British Journal of Midwifery 2010, 18 (9), p. 562-566
5. Padua, L. i in., Patient-oriented assessment of back pain in pregnancy, Eur Spine J (2002) 11 :272–275
6. Kochanowski, J., Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięźnięcia, Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4
7. Ziółkowska, A., Oleksy, E., Kasperska, P., Dreliszak, J., Wielgus, A., Sas, K., Zieliński, E. (2020) Ciąża okiem fizjoterapeuty. [W:] Skalski, D., Tuz, M., Czarnecki, D., (red.), Kultura fizyczna, edukacja zdrowotna i bezpieczeństwo. Współczesne wybrane zagadnienia TOM 1, Gdańsk: Wydawnictwo Uczelniane Akademii Wychowania Fizycznego i Sportu im. Jędrzeja Śniadeckiego
8. Piórek-Wojciechowska, J., Rwa kulszowa w ciąży, „kobiecafizjoterapia.pl” [dostęp: 10.02.2023]
9. Krawczyk-Wasielewska, A., Skuteczność wybranych algorytmów postępowania fizjoterapeutycznego w leczeniu objawowym przewlekłych zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa z promieniowaniem do kończyny dolnej, Rozprawa doktorska, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Wydział Nauk i Zdrowiu, Katedra Reumatologii i Rehabilitacji, Poznań 2013
10. Majchrzycki, M. i in., Dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa u kobiet w ciąży, Ginekol Pol. 2010, 81, 851-855
11. Starzec, M., Truszczyńska, A., Ból lędźwiowo-miedniczny związany z ciążą – postępowanie terapeutyczne, Postępy Rehabilitacji (2), 69 – 78, 2017
12. Mosiejczuk, H., Lubińska, A., Ptak, M., Szylińska, A., Kemicer-Chmielewska, E., Laszczyńska, M., Rotter, I., Kinesiotaping jako interdyscyplinarna metoda terapeutyczna, Pomeranian J Life Sci 2016;62(1):60-66